一、参保对象

根据国家全民参保计划的要求，凡未参加城镇职工医保的我县城乡居民和在我县居住的常住人口都要依法参保。

二、参保缴费。

●集中缴费时间：2024年9月1日至2024年12月31日。

●个人缴费标准：全省统一为每人400元。

●参保方式：按照属地管理原则，居民可在户籍地或常住地参加居民医保，并向参保地税务部门申报缴纳居民医保费。大中专院校学生（含新生）原则上以学校为单位在学校所在地整体参保，由学校代收代缴居民医保费，统一办理参保登记手续。非我县户籍的常住人口可在我县居住地的村（社区）参保，也可在湘税社保APP、微信小程序、手机银行上直接缴费。

●困难人员缴费：对特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、1-4级残疾人参加居民医保的个人缴费部分给予全额资助；对低保对象、监测对象、最低生活保障边缘家庭成员给予50%的资助。在集中参保缴费期结束后，新增认定的上述人员，不享受参保资助。因特殊情况在异地参加居民医保且未享受当地参保资助政策的，可回户籍地申请享受参保资助政策。

●医疗保障期限：2025年1月1日至2025年12月31日。

三、参保激励约束机制．

●连续参保激励和零报销激励：自2025年起，对断保人员再参保的，可降低大病保险最高支付限额。对连续参保满4年，之后每连续参保1年，可提高大病保险最高支付限额。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额。连续参保激励和零报销激励，原则上每次提高限额不低于1000元，累计提高总额不超过大病保险封顶线的20%。

●设置约束机制：除新生儿等特殊群体外，对未在2025年居民医保集中参保缴费期内参保缴费人员，设置参保后固定待遇等待期3个月。自2025年起，未连续参保人员，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过补缴修复变动待遇等待期，每多补缴1年可减少1个月变动待遇等待期。参保人连续断缴4年及以上，通过补缴修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。

四、住院待遇

1、一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算，起付标准年度累计不超过3000元。

2、异地长期居住人员在备案地就医结算时，医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额原则上执行参保地标准。异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例下降5个百分点，未备案，非急诊且未转诊的异地就医人员支付比例下降10个百分点。

3、省部属医疗机构特指根据湘医保发〔2019〕42号文件，手术价格在一类价格基础上上浮5%的6家医疗机构，分别是：中南大学湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、省人民医院、省肿瘤医院、省中医附一医院。

五、门诊待遇

●普通门诊

●高血压、糖尿病门诊用药保障

●高血压、糖尿病门诊用药保障

参保人员患有慢性病或特殊疾病（如高血压、糖尿病），凭在二级以上定点医疗机构住院等相关资料，按申请流程并经专家评审通过后，可享受门诊慢特病（共47个病种）待遇。除尿毒症报销比例为80%，其他46个病种报销比例均为70%。

六、生育补助

七、大病保险待遇

八、意外伤害住院待遇

意外伤害发生的合规住院费用，按照基本医疗保险报销政策予以补偿。剩余的政策范围内费用达到大病起付线标准以上部分，按大病保险政策纳入大病保险支付范畴。

意外伤害备案电话：0734-6251983

九、异地就医办理流程

只要按“先备案、选定点、持卡（码）就医”这三步，即可办理直接结算。

（一）直接到祁东县政务中心办事大厅1楼城乡居民异地就医备案窗口办理登记备案；或电话备案（0734-6305855）；或登录微信公众号“湘医保”或登录“国家医保服务平台”按提示办理网上备案。

（二）异地住院直接结算待遇

1、异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员参照衡阳市本地住院政策进行结算报销。

2、异地转诊人员、异地急诊人员医保基金支付比例在衡阳市相同级别医疗机构报销水平的基础上降低5个百分点。

3、其他临时外出就医人员医保基金支付比例在衡阳市相同级别医疗机构报销水平的基础上降低10个百分点。

对于无法联网结算的合规医疗费用，原则上在费用发生后的次年3月31日前将报账所需资料送至祁东县医保报账窗口进行报销，如逾期将无法报销。

城乡居民医疗保障待遇如有政策调整，按新政策执行。

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