一、参保对象：

凡未参加城镇职工医保的我县城乡居民和取得我县居住证的常住人口以及国家和省、市规定的其他人员。

二、缴费时间：2023年9月1日至2023年12月31日。

三、缴费标准：每个人缴费380元。

四、城乡居民医疗保障期限：2024年1月1日至2024年12月31日。

五、参保方式：按照属地管理原则，以户为单位在户籍所在地乡镇（街道）、村（社区）或常住地参保。

六、参保资助政策：

1、特困人员、1-4级残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童，个人不需缴费，其个人缴费部分由医疗救助资金或县财政资金给予全额资助（均以我县认定的对象为准）。

2、对城乡低保对象、监测对象、最低生活保障边缘家庭成员给予50%的资助，个人只需缴纳190元，剩余的190元由县财政从相关资金中给予资助。

对身份重复的困难群众参保资助，按照“就高原则”，不重复资助。

在集中参保缴费期内相关部门动态新增的困难对象享受参保资助政策，实行同缴同补，个人只需按规定缴纳应缴部分资金。

七、中途参保：

除已明确的特殊情形外，未在规定缴费期内参保缴费的，原则上不得中途参保、享受医保待遇。

1、新生儿出生后90天内由监护人凭户口簿或居住证、并使用户口簿或医学出生证明登记的新生儿本人真实姓名，按统筹区规定办理参保登记缴费手续后，自出生之日所发生的合规医疗费用均可纳入医保报销。儿童福利机构接收儿童，经核实未参保的可随参随缴，自进入儿童福利机构之日起享受医保待遇。因劳动关系终止导致职工医保断保的人员，在断保90天内凭职工医保参保凭证可参加居民医保，自职工医保断保之日起享受医保待遇。新就业形态从业人员凭居住证初次在居住地参保，复转军人、刑满释放人员、未及时就业的应届大中专毕业生，可自参保缴费到账之日起享受医保待遇。以上特殊情形，均按居民医保个人缴费标准缴费。

2、因户籍变动等客观原因或其他特殊情形（具体指当年新迁入户口、新生儿未在90天内参保缴费、职工医保断保的人员未在断保90天内参保缴费）未能在统筹地区规定时间内办理参保缴费手续的城乡居民医保筹资标准（含个人缴费部分和财政补助部分）一次性足额缴纳基本医疗保险费，从缴费到账之起30日后享受医保待遇。

以上人员到县政务服务中心（地址：祁东县南山大道379号）医保窗口办理参保登记手续；也可以在手机上下载“湘医保”app，进入参保登记页面登记参保；还可以在户籍所在乡镇的办事大厅进行参保登记，参保登记后就可以在“湘税社保”APP或“祁东医保”公众号上交费了。

除危急重症患者抢救外，在非医保定点医疗机构发生的医疗费用不予支付。

职工医保变居民医保的，按居民医保待遇执行，但年度最高支付限额要扣减职工医保已报销额度。

九、符合国家生育政策的住院分娩：费用实行最高限额补偿（按实际补偿范围内费用补偿），产前检查最高补助600元，平产最高补助2000元，剖宫产最高补助3000元。。高危重症孕产妇分娩住院费用按普通疾病住院标准补偿。

十、参保居民意外伤害住院：

意外伤害发生的合规住院费用，按照基本医疗保险报销政策予以补偿。剩余的政策范围内费用达到大病起付线标准以上部分，按大病保险政策纳入大病保险支付范畴。

意外伤害报案电话：0734-6251983

十一、居民大病保险支付标准：

一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病起付线后，0-3万元（含）报销60%；3-8万元（含）报销65%；8-15万元（含）报销75%；15万元以上报销85%。特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施大病保险起付线降低50%，各段报销比例分别提高5个百分点。

大病保险年度最高支付限额为40万元，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消最高支付限额。

十二、困难群众的医疗救助政策：

1、住院医疗救助。救助对象住院发生属于医疗救助政策支付范围内，达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分，按一定比例救助。

①一类救助对象:不设起付线，县域内住院和经规范的转诊转院程序到县域外住院的，按90%比例给予救助。病情紧急等特殊原因导致未经规范的转诊转院程序到县域外住院的，按75%比例给予救助。

②二类救助对象:起付线为1500元，县域内住院和经规范的转诊转院程序到县域外住院的，按70%比例给予救助。病情紧急等特殊原因导致未经规范的转诊转院程序到市域外住院的，按55%比例给予救助。

③三类救助对象:因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者。起付线为7500元，县域内住院和经规范的转诊转院程序到县域外住院的，按50%比例给予救助。病情紧急等特殊原因导致未经规范的转诊转院程序到市域外住院的，按35%比例给予救助。

④对符合医疗救助条件的困难退役军人，在年度救助限额内，对照同类困难人员医疗救助标准提高10%比例给予救助。

同时具备多重身份属性的救助对象按照其最高类别(一类最高)救助政策享受医疗救助，不重复享受两种类别救助。

2、门诊医疗救助。患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象，个人门诊自负医疗费用较高，达到救助标准以上部分的金额，按一定比例救助。

①特殊疾病门诊救助。按照特殊疾病门诊病种范围实行救助，年度救助限额不超过8000元。一类救助对象不设起付线，年度限额内个人自负医疗费用按照90%比例给予救助;二类救助对象起付线为1000元，年度限额内个人自负医疗费用按照50%比例给予救助。

②重特大疾病门诊医疗救助。患恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异治疗、尿毒症透析以及国家和省规定的其他重特大疾病需要长期门诊治疗的(药店购药除外)，按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度限额范围。

3.再救助制度。救助对象经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和医疗救助等报销后，通过有关部门认定有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，政策范围内医疗费用自负部分一类对象起付线为7500元，按照70%的比例给予救助，二类对象起付线为15000元，按照60%的比例给予救助，三类对象起付线为30000元，按照50%的比例给予救助，年度再救助最高支付限额为5万元。

十三、门诊待遇：

1、普通门诊：全年每人最高限额为600元，在医保基金中报销70%，参保居民可以在普通门诊统筹及“两病”门诊用药定点医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）就诊。个人自付费用也可以使用家庭成员中职工医保的个人账户余额抵扣。

2、“两病”门诊：高血压患者用药基金最高支付限额360元/年、糖尿病患者用药基金最高支付限额600元/年，高血压合并糖尿病患者用药基金最高支付限额960元/年、基金报销比例为70%。“两病”患者就诊定点机构为乡镇卫生院。

3.门诊慢特病:根据湖南省医疗保障局统一要求，我县门诊慢特病政策已于2023年9月1日按照《关于印发<湖南省居民基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法>的通知》（湘医保发〔2023〕32 号）文件执行。

1.新政策由原来的43个病种调整为现在的47个门诊慢特病病种，取消了慢性肾功能不全（非透析治疗）、慢性心力衰竭、慢性丙型肝炎、恶性肿瘤内分泌治疗等病种。

2.对部分病种的医药费用额度和医保报销比例进行了调整。

3.待遇享受规定。参保人自审批通过的下月起享受职工医保门诊慢特病待遇保障。参保人员住院治疗期间，暂停享受慢特病门诊待遇。参保人员原则上只享受一种门诊慢特病待遇，经评审符合两种及以上门诊慢特病纳入标准的，可从中自主选择一个病种享受待遇，并在此病种基础上再增加不超过100 元/月的医药费用限额。参保人员享受高血压病 3 级、糖尿病门诊慢特病待遇的，不叠加享受居民高血压糖尿病门诊用药保障。

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十四、跨省异地就医联网结算（转诊）办理流程：只要按“先备案、选定点、持卡就医”这三步，即可办理直接结算。

（一）直接到祁东县政务中心办事大厅1楼城乡居民异地就医备案窗口办理登记备案；或电话备案（0734-6305852或6305855)；或登录微信公众号“湘医保”或登陆“国家医保服务平台”按提示办理网上备案。

（二）异地住院直接结算待遇

1、异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员参照衡阳市本地住院政策进行结算报销。

2、异地转诊人员、异地急诊人员医保基金支付比例在衡阳市相同级别医疗机构报销水平的基础上降低5个百分点。

3、其他临时外出就医人员医保基金支付比例在衡阳市相同级别医疗机构报销水平的基础上降低10个百分点。

对于无法联网结算的合规医疗费用，原则上在费用发生后的次年3月31日前将报账所需资料送至祁东县医保报账窗口进行报销，如逾期将无法报销。

（三）门诊、门诊慢特病异地联网结算

1、异地就医的普通门诊和门诊慢特病费用，湖南省参保人无需办理备案登记，可在开通异地门诊联网结算的医疗机构持卡进行结算；城乡居民医保普通门诊无跨省异地门诊直接结算政策，门诊费用现金支付。

2、目前高血压、糖尿病、尿毒症透析、恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗这五个门慢特病病种的跨省异地直接结算。

3、省内已经开通全部门诊慢特病病种的异地直接结算。

特别提示：一是要确定在参保地是否通过门诊慢特病（即特殊门诊）待遇的认定；二是在医院使用时一定要表明此次就医使用门诊慢特病待遇。

十四、城乡居民医疗保障待遇如有政策调整，按新政策执行。

住院报销热线：0734-6305852 异地就医备案：0734-6305855

大病二次补偿：0734-6335031 意外伤害热线：0734-6251983

特殊门诊热线：0734-6336056双通道结算热线：0734-6289506

参保信息热线：0734-6283999（城居） 0734-6282008（城职）

财务咨询热线：0734-7868539（城居） 0734-6282069（城职）

医疗救助热线：0734-6289536 门诊管理热线：0734-6289506